노화에 따른 질환_알츠하이머병

 

알츠하이머병은 전체 치매의 약 55-70%를 차지할 정도로 가장 흔한 치매의 원인으로 진단방법, 대상 특성 등 연구 방법에 따라 유병률은 다양한 분포를 이룬다. 국내 대표적인 역학 연구들에게서 전체 치매 유병률은 6.3-13.0%, 알츠하이머병의 유병률은 4.2-6.5%로 나타났다. 알츠하이머병의 유병률은 연령이 증가함에 따라 일관되게 증가되는 양상을 보인다.

 

 

1. 임상적 특성

 

알츠하이머병은 최초 증상 발현 이후 평균 10.3년(2-20년) 정도 생존하는 것으로 알려져 있고 기억력으로 대표되는 인지기능 저하가 서서히 시작되어 점진적으로 악화되는 특징을 갖고 있다.

 

 

2. 임상 증상

 

1) 인지장애증상

가. 기억장애

기억장애는 알츠하이머병의 가장 핵심적인 증상으로 최근 기억 저하가 먼저 생기고 병이 심해지면서 수년 전의 오래된 기억 저하가 동반된다.

 

나. 지남력 장애

시간개념이 저하되어 연도, 날짜, 요일, 시간을 자주 착각하고 실수하고, 시간 개념, 장소 개념, 사람 개념의 순서로 기능저하가 진행된다.

 

다. 언어 장애

단어찾기 곤란으로 시작되어, 이름대기 곤란, 언어 이해력 저하 순으로 진행되어 적절한 단어가 떠오르지 않아 에둘러 말하기 증상을 보이기도 하고, 구체적인 명사나 고유명사 대신 대명사 사용빈도가 증가한다.

 

라. 시.공간 인식 및 구성능력 장애

공간 지남력을 포함한 시공간 인식과 구성능력의 손상이 초기 단계에서부터 나타날 수 있다. 사물을 인식하지 못하는 시각 실인증 또는 익숙한 사람을 못 알아보는 얼굴인식불능증을 보이기도 한다.

 

마. 실행증

실행증은 일차 운동 및 감각 손상이 없는데도 학습된 운동동작을 수행하지 못하는 것이다. 주로 중기 단계 이후에서 빈번하게 나타나며, 중증 단계에서는 거의 나타난다. 그리고 관련운동실행증과 사지운동실행증이 흔히 나타난다.

 

바. 집행기능 저하 (실행기능 저하)

집행기능은 뇌 전두엽 기능과 관계되며 계획수립,목표지향적 행동, 추상적사고, 판단 및 추론, 통찰 등의 고위기능이 포함된다. 집행기능 장애로 문제해결능력, 판단력, 복잡한 계산 능력, 재정관리능력 등에서 문제가 생기고 사회적으로 부적절한 행동, 탈억제, 업무지속능력 저하 문제들도 동반될 수 있다.

 

 

2) 비인지적 행동증상

알츠하이머병 대상자는 무감동, 망상, 환각, 우울, 불안 및 초조 등의 비인지기능 증상을 흔히 동반하며 이를 치매의 정신행동증상(EPSD)라고 하며, 질병의 진행을 가속시키고 사고위험성을 높이며 가족의 경제적, 심리적 부담을 증가시켜 대상자를 조기에 병원이나 요양시설에 보내는 주요 원인이 된다. 즉 치매의 정신행동증상에 대해 이해하고 적절하게 치료하는 것은 매우 중요하다.

 

가. 무감동

수동적이고 무감동적인 성격으로 변화가 초기단계에서 나타나며 우울증과 별개로 기질적 원인에 의해 나타나는 동기의 상실을 말한다. 이는 알츠하이머병 대상자의 25-50%에서 나타나고 주도성의 감소, 정서적 표현의 감소, 애정표현의 감소, 사회적 활동이나 관계의 위축, 무관심 등으로 나타난다.

 

나. 망상

망상은 비현실적인 잘못된 믿음으로 주변의 설득으로 교정되지 않기에 타인과 다툼이 생기고 공격행동을 유발하기도 하며 알츠하이머병의 약 20%에서 나타난다. 도둑망상, 유기망상이 예이다.

 

다. 환각

실제로 들리지 않는 소리를 듣는 환청과 실제로 보이지 않는 것을 보는 환시가 대표적으로 알츠하이머병 대상자의 약 15%에서 나타난다.

 

라. 우울증

우울장애는 약 20%정도에서 관찰되고, 우울증상은 알츠하이머병 대상자의 80%이상에서 동반된다. 인지기능 저하에 대한 이차적인 반응으로 생길 수도 있고 독립적으로 발생할 수도 있다. 얼굴 표정이 무표정해지고 움직이려 하지 않으며 대인관계가 위축되고 불면과 식욕 저하와 같은 증상이 동반된다.

 

마. 초조

초조행동은 다양한 종류의 부적절한 행동을 포괄하는 용어로 초조행동은 알츠하이머병 대상자의 50-60%에서 관찰되는데 배회, 반복행동 또는 반복적인 질문, 신체적 또는 언어적 난폭행동, 도움에 대한 거부 또는 반항, 불평, 의미없이 배회하는 행동, 쓰레기 등의 수집 행동, 고함지르기, 옷 벗기 등이 있다.

 

바. 식욕, 수면, 성적 행동 관련 증상

식욕, 수면, 성적행동에 관련된 증상으로 약 50%정도로 알츠하이머병 대상자는 빈번한 야간각성, 수면분절, 서파수면 및 렘수면 감소, 렘수면 잠복기 증가 등의 다양한 수면 변화가 나타난다. 야간에 혼란과 초조행동이 증가되는 일몰증후군은 약 25%의 알츠하이머병 대상자에게 나타난다.

 

 

3. 진단

2013년 제안된 DSM-5와 2011년의 NIA-AA의 알츠하이머병 진단 체계에서는 알츠하이머병에 의한 치매뿐 아니라 경도인지장애 단계나 전 임상단계의 알츠하이머병으로 진단을 내리는 것을 허용하고 있어 진단 패러다임에 큰 변화가 있었다. DSM-5에서는 치매라는 용어 대신 더 포괄적으로 주요신경인지장애와 경도신경인지장애로 진단 기준을 개정하였다.

대상자 증상에 대한 병력 청취는 기억력, 언어, 지남력,판단력, 행동 및 성격변화, 정서적 문제에 대해 포괄적으로 이뤄져야 한다.

 

1) 임상진행단계 평가

치매의 전반적인 증상을 평가하고 증상의 심각도를 결정하기 위해 임상치매척도(CDR)와 전반적 퇴화 척도(GDS)가 흔히 쓰이고 있다.

 

2) 일상생활능력 평가척도

일상생활능력은 기본적 일상생활능력과 도구적 일상생활능력이 있다.

 

3) 정신행동증상 평가

대표적 평가도구로는 NPI가 있으며, 망상, 환각, 초조나 공격성, 우울 및 낙담, 불안, 다행감/기분의 들뜸, 무감동/무관심, 탈억제, 과민/불안정, 비정상적인 반복행동, 야간 행동, 식욕/식습관의 변화 총 12가지 영역에 대해 평가하도록 구성되어 있다.

 

4) 우울증상평가 척도

평가도구로는 노인우울척도가 흔히 쓰인다.

 

5) 신경심리검사

우리나라에서 표준화되어 사용 중인 포괄적인 신경심리검사 총집은 CERAD-NP와 SNSB가 있다.

 

6) 뇌영상 촬영

뇌자기공명영상(MRI), 뇌컴퓨터단층촬영(CT) 등의 구조적 뇌영상검사와 양자방출단층촬영(PET), 단일광자방출촬영(SPECT), 기능성 자기공명영상촬영(F-MRI) 등의 기능적 뇌영상검사가 있다.

 

7) 기타

뇌척수검액 검사, 일반혈액 검사, 전해질 검사, 간기능 검사 등이 있다.

 

 

4. 신경병리

 

신경판, 신경원 섬유매듭, 아밀로이드 가설, 타우 단백질 가설

 

 

5. 치료

 

1) 인지기능 약물 치료

 

가. 콜린성제제

현재 사용 중인 콜린분해효소, 억제제 약물의 종류는 도네페질(아리셉트), 리바스티그민(엑셀론), 갈란타민(레미닐)이 있다.

 

나. NMDA (N-methyl-D-aspartate) 수용체 길항제

흥분성 신경전달물질인 글루타메이트의 비정상적인 활성화를 억제하여 세포독성과 뇌세포 손상을 줄인다. 중등도 및 중증의 알츠하이머병 대상자에게 사용이 가능하며, 현재 사용되고 있는 NMDA 수용체 길항제로는 메만틴(에빅사)가 있다.

 

다. 항산화제

비타민 E(토코페롤), 은행잎 추출물, 셀레질린

 

 

2) 비약물 치료

 

가. 인지적 개입

i) 기억 재활

기억은 독립적으로 기능하는 몇 개의 하부 시스템으로 구성되는데 초기 치매 대상자의 경우 삽화 기억의 선택적 손상이 특징으로 오류배제학습, 점진적 단서소실, 시간차 회상훈련, 기억보조도구의 활용을 통해 기억재활을 할 수 있다.

 

ii) 현실감각훈련

알츠하이머병 대상자들에게 시간, 장소, 사람 지남력에 대한 질문에 대답하게 하여 지남력 장애를 지연시키고, 길을 잃지 않고 한 장소에서 다른 장소로 이동할 수 있는 능력을 훈련시키는 개입방법이다.

 

iii) 화상요법

알츠하이머병 대상자에게 과거 기억들(생일, 기념일 등)에 대해 생각하게 함으로써 즐거움과 인지적 자극을 제공하는 개입방법이다.

 

나. 행동적 개입

i) 미충족 욕구에 대한 개입

정신행동증상이 외부 자극, 통증 감소, 사회적 상호작용 등에 대한 대상자의 욕구를 표현하는 의사소통의 형태라는 개념에서 접근하는 방식이다.

 

ii) 학습된 행동에 대한 개입

정신행동증상이 환경적 유발요인에 의해 불가피하게 강화된다는 개념에서 접근하는 방식이다.

 

iii) 환경취약성과 스트레스-역치 감소에 대한 개입

정신행동증상이 대상자의 환경과 대상자의 대응능력 간의 부조화에 의해 일어난다는 개념에서 접근하는 방식이다.